合作医疗工作计划

　　20xx年是我市新型农村合作医疗工作的关键之年、攻坚之年。全市新型农村合作医疗工作将以科学发展观为,抓住建设新农村时代主题,全国和盛市新型农村合作医疗会议精神,以基金运行管理、规范定点医疗机构服务,合作医疗补助效益为,努力农民因病致贫、因病返贫问题,农民的互助共济的度,真正得民心、农民得实惠、医院得发展的三赢,新型农村合作医疗健康、发展。

　　一、工作

　　1.全市新型农村合作医疗基金年度结余控制在8%以内。

　　2.总体上对参合农民住院费用补助率30%。

　　3.20xx年农民参合率85%。

　　4.农民受益率4.5%。

　　二、工作

　　为上述,20xx年,着重抓好三工作:

　　(一)管理能力建设,健全合作医疗管理体系。

　　1.新型农村合作医疗管理能力建设。省合管办的要求,抓好新型农村合作医疗管理能力建设项目,项目任务。制定项目实施方案,规划项目实施计划,制定监督和考核办法。组织培训任务。盛市的培训教材逐期分类组织乡、镇、街道分管新型农村合作医疗干部、合管办工作人员和定点医疗机构人员培训。

　　2.抓好机设,健全合作医疗管理体系。会同市人事、编制、财政等调研,制定全市新型农村合作医疗管理体系建设的意见,机构设置的原则,规范编制和人员配置标准,全市、高效的合作医疗管理体系。市、乡两级经办机设,工作人员。解决乡、镇、街道经办机构不健全、人员位、工作经费不的问题。

　　3.抓好乡、镇、街道合管办规范运行。乡、镇、街道参合农民原始资料的整理归档、参合人员登记表的核实汇总录入、家庭台帐和合作医疗证的发放。乡、镇、街道合管办健全办事规则、管理制度和人员岗位职责。

　　4.实施方案,努力受益度、受益面。,科学制定并新型农村合作医疗的实施方案,防止因实施方案原因补助不高,基金沉积较多。努力将合作医疗基金的年度结余控制在8%以内。

　　(二)基金运行效益,加大规范运行监管

　　1.合作医疗管理的规章制度。制定下发《浏阳市新型农村合作医疗费用补助结算和核查工作的规定》,规范合作医疗工作流程,补助模式和补助核算、审核、审批、登记、兑付的程序。《关于规范社会保障资金专户管理的通知》要求,基金财政专户和支出户管理,基金封闭运行。督促基金财务管理制度和会计核算办法,基金安全。制定《新型农村合作医疗定点医疗机构管理的制度》,督促定点医疗机立健全诊疗规范、操作规程和规章制度。

　　2.健全基金运行监测制度。基金运行统计情况月报制,详细各乡、镇、街道每月基金的支出情况、参合住院人数和总住院费用、次均住院费用、受益面、补偿率等情况,评估基金运行的效益和安全性。

　　3.对乡、镇、街道合管办的监督和约束机制。对乡、镇、街道合作医疗工作经常性督查,对基金运行管理现场,新型农村合作医疗的情况。对乡、镇、街道补助兑付情况抽样审核,审核市级定点医疗机构和中心卫生院的大额补助、大额费用、补助比例异常等情况。督促乡、镇、街道规范"三级"公示和举报制度。

　　4.对定点医疗机构的监督管理。督促各定点医疗机构《湖南省新型农村合作医疗药品目录(试行)》,上半年组织对各定点医疗机构《目录》情况的专项督查,督查定点医疗机构遵循用药规定,控制医疗费用不增长。乡(镇)定点医疗机构目录外自费药品费用占总用药费用的比例要控制在5%以内;县市级定点医疗机构控制在15%以内;县市级定点医疗机构控制在25%以内。总体上努力对参合农民住院费用补助率30%。组织对定点医疗机构的费用和情况审核督查。对定点医疗机构的合同管理和考核制度,并与定点医疗机构准入资格的管理挂钩,对有严重违规的定点医疗机构,要通报、诫勉整改,处罚直至取消定点资格。

　　(三)抓好宣传,农民参合比例

　　1.组织新闻媒体的宣传报道,各乡、镇、街道宣传工作。制定年度市级电视台、电台、报刊宣传计划,市级新闻媒体合作医疗宣传报导工作,抓好日常宣传与时期的宣传相;乡、镇、街道在总结已有工作经验、教训的基础上,努力抓好。

合作医疗工作计划

　　（一）工作目标

　　1、全县合作医疗基金年度结余控制在8%以内；

　　2、总体上实现对参合农民住院费用补助率县乡达到75%以上；

　　3、全县参合率达96%以上；

　　4、在全市单项排位争一保三

　　5、在全县绩效考核中争创优秀，单位继续争取在县政务服务中心评选为文明窗口单位；干部职工精气神大提升、工作作风更扎实，新农合工作形象大提升。

　　（二）工作重点：

　　1、以加强定点医疗机构监管为重点，进一步完善新农合监管长效机制。

　　一是继续实行定期检查、不定期抽查相结合的方式加强对各定点医疗机构门诊和住院病人的有效监管。二是进一步加大审核力度。严格执行新农合各项规定，对医疗机构次均费用超标、床位数超标、四个合理制度执行不到位等不规范医疗服务行为产生的费用严格按照相关管理制度规定核减。三是畅通信访渠道，切实加大对违规事件的查处力度。四是继续完善向县新农合管理委员会和监督委员会定期汇报制度，更好得到各级领导和各部门对新农合工作的大力支持和关心，切实解决新农合运行中的难点和热点问题，更好地把新农合这项惠民利民工作做实做细。五是继续强化卫生行政部门的监管主体地位，健全医政、卫生监督、审计、纪检监察、新农合等部门的联动机制，切实加强医疗服务质量管理，提高监管工作合力；六是进一步加大对新农合违法、违规案件的查处力度。继续加强监督检查，对出现的套取骗取新农合基金等违法、违规案件，根据相关法律、法规给予严肃处理，决不姑息。

　　2、以加强新农合经办队伍建设为切入点，进一步提升服务效能。

　　（1）狠抓工作作风建设，进一步提高经办服务效能。对机关干部职工及驻乡镇（街道）审核员实行绩效考核和民主评议，内容包括如下几个主要方面：工作纪律、工作业绩、中心工作调配、廉政建设执行表现，实行100分量化考核，考核及评议结果与年终评先评优及津补贴发放挂钩。

　　（2）深入开展“四型机关”创建活动，争创文明窗口单位。在我办继续深入开展"四型机关"创建活动，按照"抓宣传强基础，重关爱创特色"的思路，紧紧围绕新农合工作机制抓落实，强化"为群众服务、对群众负责、让群众满意"的服务理念，树立"以人为本、高效廉洁"的单位形象，营造"创建文明单位、建设和谐新农合"的浓厚氛围，形成"服务优质、廉洁高效、言行文明"的崭新面貌，把县合管办继续建设成为文明窗口单位。

　　（3）进一步加强新农合经办能力建设。一是争取选调或招聘一批工作人员，特别是财务人员充实县合管办，切实满足日常作的需要。二是争取工作经费投入，进一步改善办公条件，提升经办服务能力。三是争取筹资经费补助，切实提高乡村干部的筹资工作积极性；四是争取按片设置中心合管办站，进一步增强乡镇合管办的监管工作合力。

　　3、以加强信息化建设为动力，积极推行合作医疗证变更为银联“IC”卡管理试点工作。我们将争取在县委、县高度重视和县农行的大力支持下，积极探索，推行新农合纸质合作医疗证更换合作医疗银联IC卡试点工作。使参合农民持卡在省、市、县、乡、村五级医疗机构就医实现即时结报。

　　4、逐步完善实施方案，努力提高受益度、扩大受益面。一是结合实际，科学制定并逐步完善合作医疗的实施方案。二是根据省市有关文件精神，进一步完善和规范新农合重大疾病医疗补偿，切实提高农村居民重大疾病医疗保障水平。

　　5、切实抓好宣传发动，继续巩固提高农民参合率。一是早谋划、早安排、早部署，把20xx年新农合筹资工作纳入议事日程；衔接乡镇（街道）及各相关部门做好筹资宣传动员准备工作，精心组织、强力推进，确保在11月30日超额完成县委、县制定的96%以上的参合目标任务。二是继续组织做好新闻媒体的宣传报道，指导各乡镇、街道开展宣传发动工作。制定年度宣传计划，继续协调县级新闻媒体做好合作医疗宣传报导工作，抓好日常宣传与重点时期的宣传相结合；指导乡镇、街道在认真总结已有工作经验、教训的基础上，努力抓好的宣传发动工作，进一步巩固和提高农民的参合率。三是认真执行筹资。督促各乡镇、街道农民个人缴费资金及时归集到合作医疗基金专户；将合作医疗补助资金纳入本级财政预算，按照有关规定及时将财政补助资金足额拨入合作医疗的基金帐户，协调上级财政补助资金落实到位。

　　（三）、建议

　　（一）进一步加强我办经办机构建设。建议：一是将我办空编的2名工作人员及时补足；二是增加我办专职财务人员编制3名，如暂时无法增加我办财务人员编制，建议县财政今年能另外安排项目经费开支12万元或明年将我办目前聘用的3名财务人员的开支列入年初工作经费预算；三是建议县财政预算安排资金，按片设立中心管理站（管理站可设在乡镇财政所），每个管理站安排3—5名驻乡镇审核员，由中心管理站对各片乡村两级定点医疗机构进行集中审核监管，即变原来的个人（驻乡镇审核员）兼职管理为多人（多名驻乡镇审核员）专职管理。四是鉴于新农合筹资工作难度加大，借鉴周边永兴、临武县按筹资人平1.5—2元的标准（城镇居民参保按4元/人补助经费），建议按1元/人标准再增加安排筹资补助经费72万元。

　　（二）积极探索纸质合作医疗证推广为IC卡使用管理模式。

　　“新农合银联IC卡”替换纸质合作医疗证，既可有效杜绝参合农民借证冒名顶替套取合作医疗资金行为发生，又能大大方便农民群众参合和及时报账，更能有力防范医疗机构弄虚作假套取新农合资金，一定程度上保障新农合资金的运行安全。建议县委、县高度重视和支持该项工作，安排财政继续加大新农合信息化资金投入，确保在财政、农行及医疗机构三方加大投入的基础上在全市率先推行“一卡通”管理模式。即变纸质合作医疗证为银联“IC”卡管理。

　　（三）建议积极推行重大疾病按病种付费和分级诊疗制度。

　　为进一步完善和规范新农合重大疾病医疗补偿，切实提高我县农村居民重大疾病医疗保障水平，根据《湖南省重大疾病新农合按病种付费工作的指导意见》，结合我县实际，建议下年度：一是进一步优化和调整我县新农合重大疾病（先心病、白血病等大类22种、小类34种疾病）按病种付费；二是结合县级公立医疗改革，进一步优化调整病人流向，积极推行分级诊疗制度，即对到省外公立医疗机构住院未办理转诊的，减去起付线后按45%的比例予以补偿；对办理了转诊备案手续的，减去起付线后按55%的比例予以补偿；对参合患者到县、市及省级定点医疗机构住院的，起付线分别调到500元、700元和1000元以上，补偿比例调整到70—75%、55%。

合作医疗工作计划

　　第一章 总则

　　第一条 根据转发卫生部等部门的关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知，国办发（20033号）和省《关于全省建立新型农村合作医疗制度实施意见》以及有关法律法规和规章。制定本办法。

　　第二条 新型合作医疗制度是由组织、引导、支持、居民自愿参加。以基本医疗与大病救助相结合的居民医疗互助共济制度。

　　第三条 建立新型合作医疗制度的原则：

　　（一）基本医疗保障水平与我区社会经济发展水平相适应的原则；

　　（二）基金由补助、个人缴纳组成的原则；

　　（三）基金实行区级管理、分级核算、超支自理、余转下年和收支两条线的管理原则；

　　（四）基金使用实行收支平衡。略有结余的原则。

　　第二章 组织管理与监督

　　第四条 区新型合作医疗管理委员会（简称区合管会）由区分管领导、区有关部门负责人和参加新型合作医疗的群众代表组成。区的领导下履行以下职责:

　　（一）编制新型合作医疗发展规划;

　　（二）制定新型合作医疗管理制度和措施;

　　（三）组织、协调、管理、指导全区新型合作医疗工作;

　　（四）定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报新型合作医疗工作情况。

　　第五条 区农村新型合作医疗管理委员会办公室(简称区合管办).履行以下职责:

　　（一）负责基金的管理;

　　（二）负责参合者医疗费的报销审核.接受社会和有关部门的监督;

　　（三）负责对街道合管办工作的指导、监督和检查;

　　（四）定期向区合管会汇报新型合作医疗基金的收支使用情况；

　　（五）定点医疗服务机构的认定、监督和管理；

　　（六）制定报销基本用药、诊疗与材料目录；

　　（七）拟定年度实施意见。

　　第六条 区新型合作医疗监督委员会由区领导、区有关部门负责人和参加新型合作医疗的群众代表组成.

　　第七条 街道新型合作医疗管理委员会（以下简称街道合管会）事处和区合管会领导下.履行以下职责:

　　（一）负责辖区内参保群众的宣传、动员和筹资工作；

　　（二）协调街道财政及时按期上缴街道应补助资金；

　　（三）研究协调解决新型合作医疗工作实施中的重大问题。

　　第 街道合管会下设办公室(简称街道合管办),负责具体业务管理工作,行政上接受街道合管会领导。其主要职责是:

　　（一）负责对参合者及时按规定报销医疗费用.接受群众和有关部门监督;

　　（二）负责对辖区内定点医疗服务机构医疗服务、用药、收费等情况的监督、检查和审核；

　　（三）对参保人员就医情况监督、检查和审核工作；

　　（四）负责对社区新型合作医疗领导小组工作的指导、监督;

　　（五）协调解决新型合作医疗工作中的重大问题;

　　（六）定期向事处、街道合管会和区合管办汇报工作。

　　第九条 街道新型合作医疗监督委员会由事处领导、街道有关部门负责人和参加新型合作医疗的群众代表组成.

　　第十条 区、街道合管办的人员和工作经费纳入同级财政预算（工作经费按服务人口年人2元标准）全部足额按时到位。不得发生从新型合作医疗基金中提取和占用基金的情况。

　　第三章 参合对象、权利与义务

　　第十一条 参合对象

　　（一）除已参加城镇职工基本医疗保险外的所有户籍在本区的居民；

　　（二）上述参合对象必须以户为单位全员参合（已参加城镇职工基本医疗保险的人员除外）

　　第十二条 参合者义务

　　（一）农村居民自愿参加新型合作医疗为抵御疾病风险履行的缴费义务。

　　（二）参合者必须按期一次性整户缴全当年规定的新型合作医疗个人缴纳部分；

　　（三）本区户籍内的当年出生的婴儿可以申请参加当年新型合作医疗。不享受各级财政补助，次年参合可以享受；

　　（四）参合者缴纳新型合作医疗基金后。

　　（五）参合者应自觉遵守新型合作医疗管理办法、实施意见和有关制度。

　　第十三条 参合者权利

　　（一）参合者享有因病在新型合作医疗定点医疗服务机构或非定点公立医疗机构就医和就诊医疗费补偿。

　　（二）参合者享有对新型合作医疗定点医疗服务机构或非定点公立医疗机构的服务质量、收费标准等进行监督、举报和投诉的权利。

　　第四章 基金标准与筹集

　　第十四条 基金筹集应坚持组织引导。多方筹集基金，实行个人缴费、补助相结合的筹资机制。

　　第十五条 基金标准的确定应根据本区社会经济发展水平、农村居民经济承受能力和医疗费用需要相适应的原则。

　　第十六条 基金筹集办法

　　（一）符合参合条件的农村居民凭本人身份证、户口簿和规定的其他材料按属地管理原则到户籍所在地社区或街道合管办办理参合手续。

　　（二）五保户、低保户及规定享受财政补助的农村居民主动按规定提供相应材料。办理参合手续，其个人缴纳资金按市、区相关规定执行；

　　（三）区、街道补助资金分别由两级财政负责。

　　（四）省市补助资金由区财政负责落实并全额划拨到新型合作医疗财政专户；

　　（五）鼓励社会团体、企事业单位和个人资助新型合作医疗。

　　第十七条 筹资时间：新型合作医疗实行按年缴费。规定缴费期内办理申报和参合手续并足额缴费的从缴费次年享受新型合作医疗待遇，新生儿自接到通知后一个月内需到所在地街道合管办办理参保手续，逾期不办理申报登记和缴费手续的视为自动放弃，不享受新型合作医疗待遇。

　　第五章 基金管理

　　第十 区财政局和区合管办应在国有商业银行设立新型合作医疗基金专户。

　　第十九条 新型合作医疗基金纳入区财政专户管理。任何单位和个人不得挤占、挪用基金，按国家有关规定计息，所得利息并入基金。

　　第二十条 区合管办和区财政局、街道合管办要加强对基金的管理。转入下年度继续使用。

　　第二十一条 区、街道两级合管办要定期向社会公布基金收支、结余情况。

　　第二十二条 区合管办与街道合管办、定点医疗服务机构每月结算新型合作医疗补助费用。及时拨付。

　　第六章 保障待遇

　　第二十三条 新型合作医疗保障范围包括普通门诊、门诊慢性疾病（简称门慢）病种由区合管会另行制定）门诊特殊疾病（以下简称门特）病种由区合管会另行制定）住院的医疗费用。

　　第二十四条 新型合作医疗的结算时间为每年。必须于次年前申请办理报销手续，逾期视为自动放弃。

　　第二十五条 设立参合者在一个结算年度内发生符合报销范围的门诊、门慢、门特、住院医疗费用最高补助限额。

　　第二十六条 新型合作医疗的用药、诊疗和医用材料的补助范围按照区合管会制定的 新型合作医疗用药目录》 新型合作医疗诊疗目录》和《 医用材料目录》执行（具体目录由区合管会另行制定）

　　第二十七条 患有门慢、门特的病人办理申请手续时。由街道合管办初审合格后报区合管办，经区合管办审核确认后方可享受门慢、门特补助待遇。参合者可在定点医疗机构中选择一家作为本人门特就医的定点医疗机构。

　　第二十 根据年度基金使用结余情况。对当年因患大病重病经报销补助后仍需支付高额医疗费用的参合者给予二次补偿（具体补助标准由区合管办制定）

　　第二十九条 根据年度基金使用情况对基金结余较多的年度给予参合者免费享受一次指定项目的健康体检（具体体检项目由区合管办制定）

　　第三十条 下列情况发生的医疗费用。基金不予补助：

　　（一）参合者本人违法违章所致伤害的医疗费用；

　　（二）打架、斗殴、酗酒、吸毒、自残、自杀等所致的医疗费用；

　　（三）车祸、工伤、医疗事故等所致的有第三方赔偿的医疗费用；

　　（四）出国、出境期间的医疗费用、非定点营利性医疗机构的医疗费用；

　　（五）未经区域内定点医疗机构转诊或未经合管办登记备案的参合者自行前往区域外医疗机构就诊发生的医疗费用（急诊除外）

　　（六）区新型合作医疗用药、诊疗项目、医用材料目录以外的医疗费用；

　　（七）健康体检、预防接种、计划生育手术、洁牙、镶牙、验光、配镜、装配义眼、义肢、医学美容、矫形等非治疗性医疗费用；

　　（八）新生儿参加新型合作医疗前所发生的`医疗费用；

　　（九）其他不符合新型合作医疗规定范围的医疗费用。

　　第七章 就诊、转诊及报销办法

　　第三十一条 区合管办为每位参合者制作《 新型合作医疗卡》参合者应持卡到医疗服务机构就诊。

　　第三十二条 新型合作医疗实行以区域内定点医疗机构为主的首诊和转诊负责制。急诊者应凭急诊证明补办备案手续。

　　第三十三条 发生以下情况时。区域内定点医疗机构应为参

　　合者办理转诊：

　　（一）经检查、会诊仍不能确诊的疑难病；

　　（二）不具备诊治、抢救条件的危重病症；

　　（三）缺少必要的检查、诊疗项目和设施的

　　（四）诊断明确。参合者要求转入低级别定点医疗机构继续康复治疗的必须持卡享受即看即报

　　第三十四条 参合者在区域内或区域外与区合管办计算机联网的定点医疗服务机构就诊时。否则街道合管办不予办理报销（急诊除外）

　　第三十五条 参合者办理医疗费报销手续必须持《 新型合作医疗卡》转诊证明、病历、处方、出院小结、原件、住院明细清单以及区合管办要求的其他材料方可报销。

　　第三十六条 街道合管办在工作日受理未实行即看即报的定点医疗机构或非定点公立医疗服务机构门诊、住院医疗费用的结报。

　　第三十七条 参合者在未实行即看即报的定点医疗服务机构或非定点公立医疗服务机构的住院医疗费用。

　　第八章 费用结算

　　第三十 参合者在与区合管办计算机联网的定点医疗服务机构发生的医疗费用。

　　第三十九条 区、街道合管办应加强基金结算管理。其余10％根据年度考核情况结算支付。

　　第四十条 参合者门特、住院医疗费用按单病种结算的由区、街道合管办按有关结算方式与定点医疗机构结算（具体结算办法由区合管办、财政、卫生、物价等部门另行制定）

　　第九章 医疗服务管理

　　第四十一条 新型合作医疗实行定点医疗机构管理。发放定点医疗机构铜牌并向社会公布，与定点医疗服务机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务，并负责监督、检查协议的履行情况。

　　第四十二条 区合管办、卫生局等部门制定相应的配套管理办法。

　　第四十三条 新型合作医疗定点医疗服务机构必须设立新型合作医疗挂号窗口。为参合者提供优质高效的服务。

　　第四十四条 新型合作医疗定点医疗服务机构在收治参合者时应认真核对《 新型合作医疗卡》严格执行专人专卡专用制度。掌握住院标准，杜绝挂名住院与冒名住院的现象。

　　第四十五条 新型合作医疗定点医疗机构应当认真执行有关的规定。严格执行处方限量与出院带药管理规定，保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

　　第四十六条 新型合作医疗定点医疗机构应尊重患者或亲属的知情权和保护患者的隐私权。

　　第十章 处罚与奖励

　　第四十七条 区合管办、区财政局加强对新型合作医疗基金的管理与监督。防止基金超支、失控。

　　第四十 区、街道合管办要加强对参合者、定点医疗服务机构和经办机构工作人员的检查；监督参合者应如实提供参合卡、处方、病历、、出院小结和住院医疗费用清单等相关资料；定点医疗服务机构应如实提供病案资料、处方、医疗费用明细清单、财务帐册等与新型合作医疗有关的原始资料。

　　第四十九条 定点医疗服务机构应当明码标价。接受区合管办、财政、物价等部门的检查和参合者的监督。

　　第五十条 参合者有以下行为之一并造成新型合作医疗基金损失的由区合管办如数追回。构成犯罪的由有关部门依法追究其刑事责任：

　　（一）将《 新型合作医疗卡》转借他人的

　　（二）伪造、涂改处方、费用单据等凭证的

　　（三）虚报、冒领医疗费用的

　　（四）违反新型合作医疗管理规定其他行为的

　　第五十一条 定点医疗服务机构工作人员有下列行为之一的由区合管办追回支付的违规医疗费用。构成犯罪的由有关部门依法追究其刑事责任：

　　将他人的医疗费用和非报销范围内的费用列入报销范围的一）未认真查验参合卡。

　　擅自增加收费项目的二）不执行医疗服务收费标准和药品价格。

　　（三）将参合者挂名住院或分解住院次数的

　　（四）违反新型合作医疗管理规定其他行为的

　　第五十二条 有关行政部门。追究其行政责任或刑事责任：

　　（二）贪污、挪用新型合作医疗基金的

　　（三）违反新型合作医疗规定的其他行为。

　　第五十三条 区合管会制定新型合作医疗考核办法。对成绩显著的单位和个人，由区给予表彰和奖励。